附件3

湖南省教师资格认定体检表

第 号

姓 名
性别
婚否
民族

半身

脱帽

正面

相片

出生年月
身份

证号
最高学历
工作

单位
户籍

所在地
现住所及

通讯地址
申请

资格

种类
既往病史

（须明确标明肝炎、结核、皮肤病、性传播疾病、精神病、其他，并受检者确认签字）

受检者签名：
家族病史
五

官

科	眼	视力	右	矫正视力	右	辨色力
医师意见：

签字：
左
左
砂眼	右	其他

眼疾
左
耳	听力	右 公尺	耳疾
左 公尺
鼻	嗅觉
鼻及鼻窦疾病
咽喉
唇腭
口吃
齿
龋齿
缺齿
齿槽脓漏
其他
外

科	身高	cm	胸围	cm	皮肤
医师意见：

签字：
体重	kg	呼吸差	cm
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平嗻足
泌尿生殖器
肛门
疝
其他
内科	血压	毫米汞柱	脉搏
医师意见：

签字：
发育及营养状况
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其他
认定幼儿园教师资格人员必填	淋球菌
滴虫
梅毒螺旋体
外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）
化验检查	贴肝功能化验单

化验员（签章）：
胸部爱克斯线

透 视

医师（签章）：
其他检查
检查结论

认定学科建议：不宜认定体检标准中第二部分

第□□，□□，□□，□□，□□条所列相关学科。

体检结论：（1.合格，2.学科受限，3.不合格）

负责医师（签章）：

体检医院盖章

年 月 日
注 意 事 项

一、预约分流

为错峰分流，建议申请人提前电话预约。

二、体检医嘱

申请人应在体检前一天保持正常饮食，不要饮酒，不暴饮暴食，避免剧烈运动和情绪激动，注意休息。体检当日清晨空腹禁食水，不化妆，不佩戴贵重饰品，穿着宽松衣服。

三、体检方式

体检方式：

申请人自行下载附件4体检表，A4纸双面打印，完成表中个人基本信息 ，粘好一张本人证件照（与网上申报时上传的电子证件照同底版同要求），在页脚空白处注明本人手机号码。携带本人有效身份证自行前往认定机构指定的体检机构（泸溪县人民医院体检中心 ）。

四、体检结论。

1.如体检结论异常，由县教育局电话通知，体检医院负责解释，按医嘱复查一次；体检结论合格的，不另行通知，体检表由认定机构统一领取。

2.体检有效期：教师资格认定体检有效期为半年。

五、体检纪律

如发现体检中有冒名顶替现象，一经查实，按弄虚作假、骗取教师资格处理。